- Menjelaskan asal-usul seseorang secara resmi
- Sebagai dokumen pelengkap untuk mengurus sebuah pernikahan
- Sebagai surat pengantar ketika seseorang ingin berpindah domisili
- Kepala surat
Kepala surat ini biasanya terdiri dari kop resmi desa atau kelurahan, kemudian diikuti dengan nama dan nomor surat. - Identitas orang yang diterangkan
Salah satu poin terpenting yang harus ada dalam Surat Keterangan Asal Usul ini adalah mencantumkan identitas diri orang yang bersangkutan (pemohon). - Identitas keluarga orang yang bersangkutan
Selain menyebutkan identitas pemohon, kita juga harus mencantumkan identitas keluarganya secara jelas. Hal ini bertujuan untuk memperjelas asal-usul silsilah keluarga orang tersebut. - Tanda tangan dan stempel
Sebuah Surat Keterangan Asal Usul baru dinyatakan resmi jika terdapat tanda tangan aparat yang berwenang dan stempel resmi kelurahan. - Bahasa baku
Seperti biasanya, tata bahasa yang baik dan benar selalu diperlukan ketika menyusun sebuah surat resmi, begitu pula dalam Surat Keterangan Asal Usul ini.
Lampiran 7 KMA No. 123 Tahun 2018
Pasal 7 ayat (2) huruf b –
Model : N – 2
KANTOR KELURAHAN / DESA : SINDUADIKECAMATAN : MLATIKABUPATEN / KOTA : SLEMANSURAT KETERANGAN ASAL USULNomor : …. / ….. / ….. / …..Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala Desa Sinduadi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : Ahmad Nur Mujiono alias Muji
2. Tempat, tanggal lahir : Sleman, 17 Agustus 1990
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Jalan Kebon Agung 10, Sinduadi, Mlati, SlemanAdalah benar-benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : Djasmin
2. Tempat, tanggal lahi : Sleman, 23 Mei 1964
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Purnawirawan
6. Tempat tinggal : Jalan Kebon Agung 10, Mlati, SlemanDengan wanita :
1. Nama lengkap dan alias : Djaimah
2. Tempat, tanggal lahi : Sleman, 1 Januari 1970
3. Warga Negara : Indonesia
4. Jenis kelamin : Wanita
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Tempat tinggal : Jalan Kebon Agung 10, Mlati, SlemanDemikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar–benarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sinduadi, 8 Februari 2018
Kepala Desa Sinduadi,Joko Riyono, S.E.
Contoh Surat Keterangan Asal Usul Barang Kayu
![]() |
contoh surat keterangan asal usul barang kayu |
Contoh Surat Keterangan Keluarga dari Lurah
![]() |
contoh surat keterangan keluarga dari lurah |
Contoh Surat Keterangan Menikah dari Kelurahan
![]() |
surat keterangan menikah dari kelurahan |
Contoh Surat Keterangan Tanah Dari Kepala Desa
![]() |
surat keterangan tanah dari kepala desa |
Contoh Surat Keterangan Tentang Orang Tua
![]() |
surat keterangan tentang orang tua |
Demikian dari beberapa Contoh Surat Keterangan Asal Usul untuk Berbagai Keperluan. Semoga Bermanfaat.

Seorang Guru Komputer di SMK Negeri di Jawa Tengah. Hobi menulis dan membagikan Tips mengenai Tutorial Komputer.