10+ Contoh Surat Keterangan Domisili Pribadi, KITAS, Perusahaan dan Lembaga dari Kelurahan / Desa dan RT/RW

Surat Keterangan Domisili – Pada artikel sebelumnya kita telah membahas mengenai contoh surat keterangan domisili tempat tinggal dari RT. Pada artikel kali ini kita akan kembali membahas mengenai surat keterangan domisili ini. Memang kita akan membahas jenis surat yang sama yaitu surat keterangan domisili. Akan tetapi, jika pada artikel sebelumnya surat keterangan domisili berasal dari ketua RT, maka yang akan kita bahas kali ini adalah surat keterangan domisili yang dikeluarkan langsung oleh pihak desa atau kelurahan.
surat keterangan domisili dari rt rw dan kelurahan desa
surat keterangan domisili dari rt rw dan kelurahan desa
Hal dasar yang membedakan kedua surat tersebut adalah surat keterangan domisili dari ketua RT hanya berkedudukan sebagai semacam surat pengantar untuk membuat dokumen yang lebih tinggi pada tingkat desa. Nah, surat keterangan domisili yang dikeluarkan oleh pihak desa inilah yang biasanya dibutuhkan oleh banyak orang. Hal lain yang membedakan kedua surat tersebut adalah dari segi format suratnya. Surat keterangan domisili dari ketua RT biasanya tidak memiliki form atau model khusus, sedangkan surat keterangan domisili yang dikeluarkan oleh pihak kelurahan menggunakan dokumen dengan form atau model khsusus yang memang sudah ditetapkan oleh pihak pemerintahan.
Berikut adalah beberapa poin pokok yang terdapat dalam Surat Keterangan Domisili :
  1. Kepala surat
    Kepala surat ini biasanya berisi kop resmi dari desa atau kelurahan, kemudian diikuti dengan nama dan nomor surat.
  2. Identitas orang yang diterangkan
    Salah satu poin terpenting yang harus ada dalam Surat Keterangan Domisili ini adalah mencantumkan identitas orang yang bersangkutan (pemohon).
  3. Identitas keluarga orang yang bersangkutan
    Selain menyebutkan identitas pemohon, kita juga harus mencantumkan identitas keluarganya secara jelas. Hal ini bertujuan untuk memperjelas asal-usul orang tersebut.
  4. Tanda tangan dan stempel
    Bubuhkan juga tanda tangan dan stempel resmi dari instansi yang mengeluarkan Surat Keterangan Domisili tersebut (kelurahan/desa).
  5. Bahasa baku
    Seperti jenis – jenis surat resmi pada umumnya, kita harus menggunakan bahasa yang baik ketika menyusun Surat Keterangan Domisili ini.
Jika para pembaca masih merasa kebingungan, berikut kami berikan Contoh Surat Keterangan Domisili sebagai bahan referensi :

Contoh Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan / Desa

Lampiran 7 KMA No. 123 Tahun 2017
Pasal 7 ayat (2) huruf b –
Model : N – 2

KANTOR KELURAHAN / DESA      : RONGGO
KECAMATAN                                   : JAKEN
KABUPATEN / KOTA                       : PATI

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : …. / ….. / ….. / …..

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala Desa Ronggo menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.    Nama lengkap dan alias          : Paijo alias Jo
2.    Tempat, tanggal lahir              : Pati, 17 Agustus 1990
3.    Warga Negara                          : Indonesia
4.    Agama                                       : Islam
5.    Pekerjaan                                   : Wiraswasta
6.    Tempat tinggal                           : Jalan Bukit Indah 111, Ronggo, Jaken, Pati

Adalah benar-benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1.    Nama lengkap dan alias      : Paijan alias Jan
2.    Tempat, tanggal lahi            : Pati, 12 Mei 1964
3.    Warga Negara                      : Indonesia
4.    Agama                                   : Islam
5.    Pekerjaan                              : Petani
6.    Tempat tinggal                     : Jalan Bukit Indah 111, Ronggo, Jaken, Pati

Dengan wanita :

1.    Nama lengkap dan alias        : Suketi alias Titi
2.    Tempat, tanggal lahi             : Pati, 1 Januari 1970
3.    Warga Negara                       : Indonesia
4.    Jenis kelamin                         : Wanita
5.    Agama                                    : Islam
6.    Pekerjaan                               : Ibu rumah tangga
7.    Tempat tinggal                       : Jalan Bukit Indah 111, Ronggo, Jaken, Pati

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar–benarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ronggo, 8 Maret 2017
Kepala Desa Ronggo,

Joko Riyono, S.T.

Download Contoh Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan

Contoh Surat Keterangan Tempat Tinggal Resmi

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

KECAMATAN MANDASTANA

KEPALA DESA TABING RIMBAH

ALAMAT : JLN. 4RAYA MANDASTA NO. 89 BARITO KUALA

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Nomor : ……………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala desa Tabing Rimbah, Kecamatan Mandastana Kabupaten Barito Kuala, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                       : ………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir            : …………………………………………………

Pekerjaan                                 : …………………………………………………

Agama                                     : …………………………………………………

Jenis Kelamin                          : …………………………………………………

Alamat                                    : …………………………………………………

Adalah benar yang bersangkutan bertempat tinggal tetap, tidak terputus-putus di alamat tersebut diatas sejak tahun ………. sampai dengan sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan mengikuti pengangkatan perangkat Desa Tabing Rimbah.

………………, ……………….. 2019

Kepala Desa Tabing Rimbah

…………………………………………

Download Contoh Surat Keterangan Tempat Tinggal Resmi.doc/docx

Contoh Surat Keterangan Domisili Sementara

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

KECAMATAN LENDAH

DESA BUMIREJO

Alamat : Duku Bimirejo, Lendah Kulon Progo Kode Pos 55663

Telp. (0247) 99996666

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 212/SKD/VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                    : Hardi Suseno, S.Si.

Jabatan                                 : Kepala Desa Bumirejo

Alamat                                  : Rt. 8 Rw. 8 Pereng Bumirejo Lendah, Kulon Progo

Menerangkan bahwa :

Nama                                    : Fifi Rahayu Lestari

Tempat, Tanggal Lahir          : Sleman, 8 Februari 1995

Jenis Kelamin                        : Perempuan

Agama                                  : Islam

Status Pernikahan                 : Belum Menikah

Kewarganegaraan                 : Indonesia

Alamat                                  : Rt. 09 Rw. 11 Bumirejo, Lendah Kulon Progo

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili di Desa Bumirejo Kecamatan Lendah Kabupaten Kulon Progo.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagaimana perlunya semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lendah, 21 Juli 2019

Kepala Desa Bumirejo

Hardi Sanesto, S.T.

Download Contoh Surat Keterangan Domisili Sementara

Contoh Surat Keterangan Domisili Untuk Kitas

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSU IBU KOTA JAKARTA

KOTA JAKARTA SELATAN

KECAMATAN TEBET

KELURAHAN MENTENG DALAM

SURAT PENGANTAR

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap                   : Muhammad Rochim, S.T., M.T.

Tempat, Tgl lahir                : Jepara, 23 April 1950

Jenis Kelamin                     : Laki-Laki

Kewarganegaraan               : Indonesia

Agama                                : Islam

No. KTP                             : 3319020219950100001

Alamat                                 : Jln. Raya Menteng Dalam No. 89 Tebet Jakarta Selatan

Pekerjaaan                          : PNS

Maksud / Keterangan        :  Berdasarkan pengantar xxx Nomor : xxxx dan surat nikah bahwa suaminya yang bernama ……………………. bertempat tinggal di ……………… Kel. Menteng Dalam Kec. Tebet Kota Jakarta Selatan, Keperluan untuk mengurus KITAS di Imigrasi, Jakarta Selatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 23 Mei 2019

Pemohon                                                              Kelurahan Menteng Dalam

(……………………………)                                          (……………………..)

Mengetahi,

Camat Tebet

(……………………………..)

Download Contoh Surat Keterangan Domisili Untuk KITAS.doc/docx

Contoh Surat Keterangan Domisili Tempat Usaha

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

KECAMATAN PONDOK AREN

KELURAHAN PONDOK PUNCUNG

Jln. Jombang Raya No. 1 Kode Pos : 15899

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 503 / 39 – Kelurahan Pondok Pucung / XI / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Pondok Pucung Kecamatan Pondok Aren Kota Tangerang Selatan, Dengan ini menerangkan :

Nama Lengkap                        : Hesti Bidara

Tempat, Tgl Lahir                     : Jakarta, 12 – 10 – 1998

Jenis Kelamin                          : Perempuan

Alamat                                 : Jln. Margonda Raya  No. 89 Kelurahan Pondok Pucung Kecamatan Pondok Aren Tangerang Selatan

Benar saat ini nama tersebut diatas telah membuka / mempunyai usaha / Perusahaan sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama Usaha / Perusahaan                   : “Reflexia”

Jenis Usaha                                         : Reflexology

Alamat Usaha                                    : Rukan Bintaro Sektor 9 – Bintaro Jaya Kel. Pondok Pucung Kecamatan Pondok Aren Tangerang Selatan

Status Bangunan                                 : Sewa

Akte Pendirian                                    : Notaris …/…./….. Tanggal ……………..

Jumlah Karyawan                               : 5 Orang

Penanggung Jawab                             : Hesti Bidara

Demikian surat keterangan ini diberikan, untuk dipergunakan seperlunya. Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan : 31 November 2011

Nomor                         : 503 / 39 – Kelurahan Pondok Pucung / XI / 2010

Tanggal                       :  30 November 2010

LURAH PONDOK PUCUNG

Drs. Andi Jaya, S.Kom

Contoh Surat Keterangan Domisili Tempat Usaha.doc / docx

Contoh Surat Keterangan Domisili dari RT dan RW

RUKUN TETANGGA 03 RUKUN WARGA 01

KELURAHAN SUNGGINGAN KECAMATAN KOTA

KABUPATEN KUDUS

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ………./../RT.03/RW.01/…./2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus RT 03 / RW 01 Kelurahan Sunggingan Kabupaten Kudus dengan ini menerangkan :

Nama                           : Andi Prasetyo

Jenis Kelamin              : Laki-Laki

Tempat, Tgl Lahir       : Kudus, 5 Juli 1998

No. KTP / KK             : 33190207095250003

Kewarganegaraan       : Indonesia

Agama                         : Islam

Alamat Asal                : Semarang Timur No. 18 Semarang Jawa Tengah

Bahwa yang namanya tersebut diatas benar berdomisili di wilayah kami, Kontrak / Kost / Tinggal dirumah : Bapak/Ibu Hj. Nani Marfiqah.

Dan Surat Keterangan domisili ini untuk keperluan : Mendaftar Kuliah

Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan bertempat tinggal diwilayah kami. Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar melapor kepada pengurus RT.

Demikian Surat Keterangan Domisili kami buat agar dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Nomor                         :  ………./../RT.03/RW.01/…./2019

Tanggal                       : 18 Mei 2019

Ketua RT                                                                     Ketua RW 01

Suharyono, S.Si                                                         Mahaji, S.Pd.

Download Contoh Surat Keterangan Domisili dari RT dan RW .doc/docx

Contoh Surat Keterangan Domisili Lembaga Yayasan

PEMERINTAH KOTA DEPOK

KECAMATAN BOJONGGEDE

KELUARAHAN CURUNG

Jln. Raya Curung No. 8 Bojonggede Depok 1922 Telp. (0251) 123456

SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASAN

Nomor : 453/……./03/……./XII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Curung Kecamatan Bojonggede Kota Depok Menerangkan bahwa :

Nama                                       : Supriyanto

Tempat, Tgl Lahir                   : Kudus, 23 September 2019

Jenis Kelamin                          : Laki-Laki

Kewarganegaraan                   : Indonesia

Nomor NIK                            : 331902051996050004

Pekerjaan                                : PNS

Agama                                    : Islam

Alamat Tinggal            : Curung, Rt. 03/ Rw. 01 Keluarahan Curung Kecamatan Bojonggede Kota Depok

Nama tersebut adalah benar warga kelurahan kami yang tinggal pada alamat tersebut diatas, dan benar memiliki usaha/yayasann yang berdomisili di alamat sebagai mana berikut ini :

Nama Usaha/Yayasan             : YAYASAN AR-RIDLO

Penanggung Jawab                 : Supriyanto

Jenis Kegiatan                         : Lembaga Tahfidh Al-Qur’an

Lokasi                         : Jl. Curung Rt. 03/Rw. 09 Kelurahan Cuurng Kecamatan Bojonggede Kota Depok

Jumlah Karyawan                   : 5 Orang

Demikian surat keterangan Domisili Yayasan ini kami keluarkan dan Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curung, 03 November 2019

Kepala Curung

Drs. Marza Setiawan, M.Si.

NIP. 199560805650 55205 20 2220

Contoh Surat Keterangan Domisili Lembaga Yayasan doc/docx

Contoh Surat Keterangan Domisili Perusahaan

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN CIAMPELAS

KEPALA DESA KUTAMEKAR

Jl. Jend Sudirman Rt. 04/ Rw. 01 Kec. Ciampelas Kab. Karawang 41365

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nomor : 518 / 55 / 2019

Kepala Desa Kutamekar Kecamatan Ciampleas Kabupaten Karawang menerangkan bayhwa :

Nama                                                   : Fitriyanto, S.T.

Tempat, Tgl Lahir                               :  Kudus, 3 Januari 1977

Jenis Kelamin                                      : Laki-Laki

NIK                                                     : 33190105010110001

Alamat                                                :  Jln. Cikarang Barat No. 90 Bekasi

Benar pada saat ini membuka / mempunyai usaha sebagaimana terebut dibawah ini :

Nama Perusahaan                                :  PT. Lentera Abadi

Jenis Usaha                                         : Industri Penerangan

Alamat Perusahaan                             : Jln. Beribas Raya No. 86 Ciampleas

Status Bangungan                               : Milik Sendiri

Peruntukkan Bangunan                       : Industri

No & Tgl IMB                                    : No. xx-xx-2019

Akta Pendiirian Perusahaan                : Notaris : ………….. SH. MKn.

Nomor                      : XII/02/XI/2019

Penanggung Jawab                             : Fitriyanto, S.T

Pimpinan Perusahaan                          : Andri Malanggi

Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai tanggal 28 Desember 2019.

`

Pemohon                                                         Kepala Desa Kutamekar

(Fitriyanto)                                                      Bintor, S.Pd.

Mengetahui,

Camat Ciampelas

(Ristiyanto, S.T.)

Contoh Surat Keterangan Domisili Perusahaan doc / docx

Contoh Surat Keterangan Domisili Sekolah

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 59/SKD/V/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/Kelurahan Sunggingan Kecamatan Kota Kabupaten Kudus menerangkan bahwa:

Nama Sekolah                         : MI NU Mafatihul Ulum

Nama Kepala                          : Yusrul Falah, S.Pd.

Alamat Madrasah                    :  Ds. Sunggingan Rt. 02/Rw.02 Kab. Kudus

Adalah betul nama sekolah Madrasah Ibtidaiyah Nahdlatul Ulama Mafatihul Ulum berada dilingkungan Desa Sunggingan Kecamatan Kota Kabupaten Kudus dan berdomisili di atas tersebut.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kudus, 23 Mei 2016

Kepala Desa Sunggingan

Sonhaji S.H.

Contoh Surat Keterangan Domisili Sekolah doc / docx

One Response for 10+ Contoh Surat Keterangan Domisili Pribadi, KITAS, Perusahaan dan Lembaga dari Kelurahan / Desa dan RT/RW

Tinggalkan Balasan

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *