Nama Perusahan XX
Alamat Perusahan XX (tulis lengkap sesuai alamat perusahaan termasuk kode pos, dll.)
Kontak Perusahaan (lengkap, nomor telfon, email, fax, dll.)
BERITA ACARA KEHILANGAN
Surat berita acara kehilangan ini dibuat pada hari _________, tanggal ___________, tahun_______, bertempat di ___________ oleh:
Nama :
Jabatan :
Departemen :
Yang dengan berita acara ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah kehilangan barang milik perusahaan dengan detail sebagai berikut:
Jenis Barang :
Merk Barang :
Tipe :
Nomor Aset :
Yang telah hilang pada hari ___________, tanggal _____________ di ____________ pukul ______.
Demikian surat berita acara kehilangan barang ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
(kota), (tanggal dan tahun)
Yang menyatakan kehilangan,
______________________
