RUKUN TETANGGA (RT) 04
RUKUN WARGA (RW) 03
DESA BARONGAN, KECAMATAN DEMANGAN
KABUPATEN BLITAR
Barongan, 12 Oktober 2023
Nomor : ………/………../2023
Lamp. : 1 Halaman
Perihal : Izin Dispensasi
Kepada Yth,
Bapak/Ibu Guru Pengajar
Kelas …………………………
Di Tempat
Assalamu’alaikum Warrohmatullahi Wabarakatuh
Dengan hormat disampaikan, sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Warga RT 04 / RW 03 di Desa Barongan.
Dengan ini kami sampaikan bahwa siswa :
Nama : …………………………………………………..
Kelas : …………………………………………………..
Untuk diberikan dispensasi 9tidak mengikuti proses KBM) di sekolah selama kegiatan berlangsung, yaitu pada :
Hari : …………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………..
Tempat : …………………………………………………..
Demikian surat izin ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warrohmatullahi Wabarakatuh
Hormat Kami
Ketua RT 04/RW 03
ZAMRON
