PEMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN JAKEN
KANTOR KELURAHAN DESA RONGGO
Jalan Bukit Indah 12, Desa Ronggo, Kec. Jaken, Kab. Pati
Telepon : 0295-123-4567
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : ..... / ..... / ..... / .....
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ahmad Nur Mujiono, S.H.
Jabatan : Kepala Desa Ronggo, Kec. Jaken, Kab. Pati
Alamat : Desa Ronggo, RT 01, RW 01, Kec. Jaken, Kab. Pati
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Aprilia Dwi Sri Handayani
Tempat, tanggal lahir : Pati, 17 Agustus 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Desa Ronggo, RT 02, RW 04, Kec. Jaken, Kab. Pati
Merupakan penduduk asli Desa Ronggo, Kec. Jaken, Kab. Pati dan termasuk dalam golongan keluarga kurang mampu. Sehubungan dengan hal tersebut harap dapat
mestinya. Atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.
dijadikan maklum dan agar surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana
Pati, 05 Februari 2016
Kepala Desa Ronggo,
Ahmad Nur Mujiono, S.H.
