PEMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN JAKEN
KANTOR KELURAHAN DESA RONGGO
Jalan Bukit Indah 12, Desa Ronggo, Kec. Jaken, Kab. Pati
Telepon : 0295-123-4567
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : ..... / ..... / ..... / .....
Saya selaku Kepala Desa Ronggo, Kec. Jaken, Kab. Pati dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Aprilia Dwi Sri Handayani
Tempat, tanggal lahir : Pati, 17 Agustus 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Desa Ronggo, RT 02, RW 04, Kec. Jaken, Kab. Pati
Anak dari :
Nama : Suwardi
Tempat, tanggal lahir : Pati, 1 Januari 1975
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Desa Ronggo, RT 02, RW 04, Kec. Jaken, Kab. Pati
Orang dengan identitas yang telah disebutkan di atas benar-benar penduduk asli Desa Ronggo, Kec. Jaken, Kab. Pati. Berdasarkan keadaan serta fakta yang ada, benar bahwa orang yang bersangkutan termasuk dalam golongan keluarga kurang mampu.
Demikian surat keterangan ini saya buat agar dapat dipergunakan dalam pengajuan beasiswa Saudari Aprilia Dwi Sri Handayani. Atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.
Pati, 05 Februari 2016
Hormat saya,
Joko Riyono, S.T.
