Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu Untuk Berobat

151-Contoh-Surat-Keterangan-Tidak-Mampu-Untuk-Berobat
  • Version
  • Download 12
  • File Size 23.70 KB
  • File Count 1
  • Create Date 16 November 2020
  • Last Updated 16 November 2020

Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu Untuk Berobat

KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No. 470. /VI.08.13……… / X /2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Rejeki Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                          : PAISOL

Tempat Tgl Lahir       : Jawa Tengah, 04 April 1954

Jenis Kelamin             : Laki-laki

Agama                        : Islam

Pekerjaan                    : Petani Pekebun

Alamat                        : Dusun Sukamaju. A RT/RW 04/02 Desa Sinar Rejeki

Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan

Adalah benar warga Desa Sinar Rejeki yang dalam pengamatan kami adalah keluarga tidak mampu. Dan Surat Keterangan tidak mampu ini dipergunakan untuk berobat anaknya :

Nama                          : EDI

Tempat Tgl Lahir       : Sinar Rejeki, 15 November 1991

Jenis Kelamin             : Laki-laki

Agama                        : Islam

Pekerjaan                    : Petani Pekebun

NIK                             : 1801131511810005

Alamat                        : Dusun Sukamaju. A RT/RW 04/02 Desa Sinar Rejeki

Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sinar Rejeki, 24 Januari 2021

Kepala Desa Sinar Rejeki

 

 

 

 

Drs. DARYANTO

Tags:

Tinggalkan Balasan

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *