KOP DESA/KELURAHAN
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
No. 470. /VI.08.13……… / X /2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Rejeki Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : PAISOL
Tempat Tgl Lahir : Jawa Tengah, 04 April 1954
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani Pekebun
Alamat : Dusun Sukamaju. A RT/RW 04/02 Desa Sinar Rejeki
Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan
Adalah benar warga Desa Sinar Rejeki yang dalam pengamatan kami adalah keluarga tidak mampu. Dan Surat Keterangan tidak mampu ini dipergunakan untuk berobat anaknya :
Nama : EDI
Tempat Tgl Lahir : Sinar Rejeki, 15 November 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani Pekebun
NIK : 1801131511810005
Alamat : Dusun Sukamaju. A RT/RW 04/02 Desa Sinar Rejeki
Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sinar Rejeki, 24 Januari 2021
Kepala Desa Sinar Rejeki
Drs. DARYANTO
