SURAT PERNYATAN NIKAH SIRI
Saya yang bertanya ditangan dibawah ini :
Nama : Fendri Muzakki
Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 12 Juni 1985
Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : J1. Imogiri Timur Km. 12 Bantul Yogyakarta
Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :
Nama : Lisa Mustikarani
Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 12 Juni 1990
Umur : 27 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : J1. Imogiri Barat Km. 11,5 Bantul Yogyakarta
Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta syari'ah Islam pada tanggal 15 Februari 2017 dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak diinginkan, maka bersedia untuk dapat diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun.
Bantul, 16 Februari 2021
Yang Membuat Pernyataan,
Fendri Muzakki
SAKSI-SAKSI
- Mulihiono
- Martono
Diketahui,
Kepala Desa Imogiri
Muhito Eramido
