Contoh Surat Pernyataan Nikah Siri Secara Agama

SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                      : Paijo

Tempat, Tgl lahir                    : …….

Umur                                       : …….

Pekerjaan                                : …….

Alamat                                    : …….

menyatakan bahwa :

Nama                                      : Paijah

Tempat/Tgl lahir                     : …….

Umur                                       : …….

Pekerjaan                                : …….

Alamat                                    : …….

Adalah istri saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syari’ah Islam pada tanggal 1 Januari 2017 dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya bersedia untuk mempertanggunjawabkannya sesuai hukum yang berlaku.

Yogyakarta, 12 September 2023
Saksi I                                            Saksi II                                   Yang menyatakan,

(Suparmin)                                      (Suparman)                                 (Paijo)

Mengetahui,
Ketua RT 008

(Sumarno)