Contoh Surat Pernyataan Tidak Mampu Dari Orang Tua

SURAT PERNYATAAN

KELUARGA KURANG MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                          : ................................................................

Pekerjaan                    : ................................................................

Alamat                        : ................................................................

Adalah orang tua / wali dari :

Nama                          : ................................................................

NPM                           : ................................................................

Semester/ kelas           : ................................................................

Jurusan                        : ................................................................

Program Studi             : ................................................................

Alamat                        : ................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa penghasilan saya setiap bulan sebesar

Rp. ...........................  dengan tanggungan keluarga sebanyak ....... orang serta masuk dalam kategori keluarga tidak mampu di lingkungan saya dan Layak menerima Program Kuliah Gratis Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima segala

konsekuensinya jika pernyataan saya tidak benar.

.............., ................... 2020

Mengetahui,

Lurah/ Kepala Desa                                                                         Orang Tua / Wali

Materai 6.000,-

............................                                                                                .............................

Mengetahui,

Camat

..................................

NIP